附件一：幼兒保育專用教室使用申請單

借用目的
申請人(1)姓名	學號
連絡電話	Email
年級	□一年級□二年級□三年級□四年級□碩士班□博士班 是否為幼兒與家庭科學學系學生? □是󠆶 □否
申請人(2)姓名	學號
連絡電話	Email
年級	□一年級□二年級□三年級□四年級□碩士班□博士班 是否為幼兒與家庭科學學系學生? □是󠆶 □否
申請人(3)姓名	學號
連絡電話	Email
年級	□一年級□二年級□三年級□四年級□碩士班□博士班 是否為幼兒與家庭科學學系學生? □是󠆶 □否
*若有其他申請人請於申請單空白處登記資料。
借用時段 *請登記本次申請欲使用的所有時段。一次申請以五個時段為限。	(1)＿＿年＿＿月＿＿日(星期＿＿) ＿時＿分 至＿時＿分 (2)＿＿年＿＿月＿＿日(星期＿＿) ＿時＿分 至＿時＿分 (3)＿＿年＿＿月＿＿日(星期＿＿) ＿時＿分 至＿時＿分 (4)＿＿年＿＿月＿＿日(星期＿＿) ＿時＿分 至＿時＿分 (5)＿＿年＿＿月＿＿日(星期＿＿) ＿時＿分 至＿時＿分
-區域使用規則- 【調製區】 1.洗手檯設備保養維護應確實，注意龍頭是否關緊，熱水瓶的電源是否拔除。 2.刀具使用後應立即回歸原處。 3.保持地板清潔乾燥，避免滑倒事件發生。 4.注意食品的掉落，若有屑屑掉入縫隙中，請確實清除。 5.請勿將食品卡入水槽中之中，若有食物在濾網上，請清除後再離開。 6.使用完畢要維持場地的乾爽整潔，物品歸位。 7.請帶走自備器材（煮熟的胡蘿蔔、蘋果、煮熟的蛋、1條毛巾收拾時用來擦乾餐具用、菜刀、削皮刀、水果刀）。 【清潔區】 1.注意場地乾燥，在使用完畢後，務必將水珠擦拭完畢。 2.務必檢查洗澡娃娃身上的水份，要保持乾燥後才可收入。 3.齒模的使用請注意齒模的維護，若有損壞的情形，請立即通報管理教師或系辦助教老師。 4.使用完畢要維持場地的乾爽整潔，物品歸位，注意龍頭是否關緊，電源是否關閉。 5.請帶走自備器材（漱口杯、１件紗布衣、１條大浴巾、２條紗布巾、擦手紙）。 【遊戲區】 1.請將用品歸回原處，勿擅自帶離。 2.故事書請自備，練習時請控制音量，不得影響其他區的使用。 3.使用完畢要維持場地的乾爽整潔，物品歸位。 4.請帶走自備器材（１條抹布、１條毛巾、１件長袖上衣、擦手紙、抽取式衛生紙、１本圖畫書、１盒麵粉糰含盒子）。 【醫護區】 1.請注意安妮娃娃的使用，誤用不良姿勢，若有損壞，請在第一時間通知教師或系辦助教老師。 2.ＣＰＲ的面膜、棉枝、紗布、酒精消毒棉片等需自備。 3.醫藥箱內的軟膏等只提供練習用，不得當藥品使用。 4.使用完畢要維持場地的乾爽整潔，物品歸位。 5.請帶走自備器材（消毒酒精棉塊、無菌消毒棉枝、無菌消毒紗布、擦手紙、抽取式衛生紙）。
本人已詳閱幼兒保育專用教室管理辦法並願意遵守上述區域使用規則，使用幼兒保育專用教室之設備器材時能保持其正常堪用狀態，以維護大家使用的權益。若有損壞或遺失幼兒保育專用教室之物品，願意負起賠償及購買裝備之責任。 所有申請人（簽名）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

-----------------------------------------------------------

審核結果：

□同意借用

□不同意借用

幼兒保育專用教室管理教師：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿（日期）

(申請單一份由管理教師留存，一份由申請人留存。申請人持申請單向系辦登記借用幼兒保育專用教室鑰匙，系辦確認申請單無誤，並以申請人學生證抵押，即可借用鑰匙。)

附件二：幼兒保育專用教室使用記錄單

(請確實每天填寫記錄單，一天一張。)

使用者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 使用日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

進入時間：＿＿＿＿＿：＿＿＿＿＿ 離開時間：＿＿＿＿＿：＿＿＿＿＿

借用目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＊在進入教室時及離開教室前，請查核以下項目。若完成請在□打勾，若未完成請在＿＿＿＿處說明狀況。

查核項目	進入教室時	離開教室前
窗戶關閉	□___________________	□_____________________
電扇、冷氣關閉	□___________________	□_____________________
電燈關閉	□___________________	□_____________________
4.室內物品歸位(如書籍、椅子等)	□___________________	□_____________________
5.個人物品及垃圾帶走	□___________________	□_____________________
6.教室門上鎖(上下鎖皆需鎖好)	□___________________	□_____________________
＊設備器材如有缺漏或異常，請填下表，並與管理教師報告。
項目	發生時間	狀況概述	解決情況
1.
2.
3.
備註：

-----------------------------------------------------------

幼兒保育專用教室管理教師：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿（日期）